به گزارش ماین نیوز، همچنين در اين گزارش با بررسي سهام داران عمده و خرد و سيستم مديريتي، اعلام شده اکثر سهام شخصيت هاي حقوقي به صورت مستقيم و غيرمستقيم متعلق به شرکت سرمايه گذاري مهر اقتصاد ايرانيان بوده و عملا مديريت معدن در اختيار شرکت فوق الذکر است.
در ابتداي اين گزارش، به تشکيل هيئتي براي بررسي اين حادثه از سوي چند نفر از نمايندگان مجلس، اشاره شده است: «در پي حادثه انفجار معدن زمستان يورت آزادشهر در تاريخ ١٣/٢/١٣٩٦، بنا به دستور رياست محترم مجلس شوراي اسلامي به کميسيون صنايع و معادن، هيئتي مرکب از آقايان مهندس سبحاني فر، دکتر نورقلي پور، مهندس ابراهيمي، دکتر رضيان، دکتر تربتي نژاد (نمايندگان محترم مجلس شوراي اسلامي)، مهندس حاتمي زاده (دبير کميسيون صنايع و معادن مجلس) و مهندس دهقاني (معاون دفتر انرژي، صنعت و معدن مرکز پژوهش هاي مجلس) در تاريخ ١٤/٢/١٣٩٦ جهت بازديد از محل و بررسي علل حادثه اعزام شد و پس از ورود هيئت به معدن در ساعت هفت غروب روز پنجشنبه مورخ ١٤/٢/١٣٩٦ اين هيئت در جلسه اي با حضور استاندار گلستان، رياست سازمان صنعت، معدن و تجارت استان، رياست هلال احمر استان، فرمانده نيروي انتظامي استان، فرمانده سپاه استان، فرمانده ارتش و ديگر عزيزان فعال در موضوع شرکت کردند و در جريان شرح حادثه قرار گرفتند. اين هيئت پس از جلسه مذکور، براي بازديد از تونل ريزشي به داخل تونل حرکت کردند و در جريان کمک رساني به مصدومان و روند پيشرفت کار قرار گرفتند. استماع سخنان و مسائل و مشکلات کارگران حاضر در صحنه توسط نمايندگان محترم و بررسي علل حادثه از ديگر اقدامات هيئت بود که تا ساعت ٣٠ دقيقه بامداد به طول انجاميد».
مديريت معدن در اختيار شرکت وابسته به بسيج مستضعفان
در بخش ديگري از اين گزارش آمده: «معدن زمستان يورت آزادشهر جزء معادن البرز شرقي واقع در منطقه خوش ييلاق استان گلستان و ١٢ کيلومتري شهر آزادشهر است که درحال حاضر به صورت خصوصي اداره مي شود و استخراج زغال سنگ در سه تونل مجزا (T٣، T٢ و T١) با حدود ٤٠٠ کارگر و به صورت سنتي انجام مي شود. معدن به لحاظ حقوقي جزء شرکت هاي سهامي عام بوده و تحت عنوان «شرکت صنعتي معدني شمال شرق شاهرود» در دفتر ثبت شرکت ها ثبت و در بورس اوراق بهادار نيز پذيرفته شده است».اين گزارش به سهام داران اين معدن اشاره کرده: «شرکت توسعه معادن روي ايران- ١٧،٧٥ درصد، شرکت فراوري زغال سنگ پرورده طبس- سهامي خاص ٥.٢ درصد، شرکت کالسمين- سهامي عام ٣.٨٩ درصد، شرکت تکادو- سهامي عام ٣.٣٨ درصد، شرکت مهندسي و تحقيقاني فلزات غيرآهني ١.٤١ درصد، شرکت بازرگاني توسعه صنعت روي- سهامي خاص ١.٢٩ درصد، شرکت معدنکاران انگوران- سهامي خاص ١.٠٥ درصد و ساير سهام داران حقيقي ٦٦.٠٣ درصد».در ادامه اين گزارش تاکيد شده: «اکثر سهام شخصيت هاي حقوقي به صورت مستقيم و غيرمستقيم متعلق به شرکت سرمايه گذاري مهر اقتصاد ايرانيان بوده (وابسته به بسيج مستضعفان) و سهام داران حقيقي شامل بازنشستگان صنعت زغال هستند و عملا نماينده اي در هيئت مديره ندارند، اکثر اعضاي هيئت مديره و مديرعامل از سوي شرکت سرمايه گذاري مهر ايرانيان تعيين مي شود و عملا مديريت معدن در اختيار شرکت فوق الذکر است. محل استقرار مديرعامل و دفتر مرکزي معدن و دفاتر مالي در شهرستان شاهرود بوده و مدير معدن هم زمان مسئول فني معدن نيز است».
در ادامه اين گزارش به چگونگي وقوع حادثه چنين اشاره مي شود: «معدن زمستان يورت متشکل از سه تونل T١، T٢ و T٣ است که محل وقوع حادثه، تونل شماره T١ معدن است. تونل شماره T١ معدن از لحاظ فني، تونلي افقي با طراحي پيشرو بوده (در اغلب معادن زغال ابتدا تونل را تا انتها تجهيز کرده و سپس استخراج از معدن را شروع مي کنند، ولي در برخي از معادن با توجه به توپوگرافي محل، مي توان معدن را به شکل پيشرو کار کرد) و تا روز حادثه تا عمق ١١٧٠ متر پيشروي داشته و سه کارگاه استخراج در طول تونل تجهيز شده بود. اولين کارگاه در عمق ٣٠٠ تا ٤٠٠ متري دهانه تونل واقع شده که اولين لايه هاي زغال نيز در همين عمق استخراج شده است.
کارگاه دوم در عمق حدود ٨٠٠ تا ٩٠٠ متري و کارگاه سوم در عمق حدودي هزارو صد متري و با فاصله حدود ٨٠ تا صد متري سينه کار اصلي قرار داشته است. حادثه انفجار در نزديک کارگاه سوم و با فاصله حدود ٩٠ متري سينه کار اصلي، قبل از ساعت ١٢ ظهر روز چهارشنبه مورخ ١٣/٢/١٣٩٦ در عمق هزارو ٨٠ متري تونل اتفاق افتاده است.
به عللي که تاکنون به صورت دقيق مشخص نشده است، در محل سينه کار، لوکوموتيو حامل زغال سنگ خاموش مي شود که اين موضوع بنا بر اظهارات، به مسئول فني معدن اطلاع داده مي شود. در اين زمان تعميرکار يا مسئول ايمني معدن براي راه اندازي مجدد احتمالا دو باتري کمکي را به وسيله يک لوکوموتيو ديگر به منظور راه اندازي مجدد بدون اجازه مسئول فني به داخل تونل مي برد که پس از اين امر صداي انفجاري در درون معدن به گوش مي رسد. انفجار شديد موجب ريزش در سه نقطه معدن مي شود». در ادامه آمده: «بر اساس داده ها و يافته هاي موجود که در شکل پيوست گزارش آورده شده است، طول تونل محل حادثه هزارو ١٧٠ متر است و جريان تهويه طبيعي از طريق دو دويل(حفاري شيب دار به سمت بالا در درون معدن به منظور ايجاد جريان هوا و ديگر کاربردها) صورت مي گيرد. دويل ها شامل دويل ١ در فاصله ٤٠٠متري که به تونل بالايي (T١A) و از تونل بالايي به سطح زمين متصل است و دويل ٢ که در فاصله هزارمتري و به تونل پاييني(T٢) متصل است. جريان اصلي هوا در بيشتر مواقع از تونل پايين (T٢) شروع شده و از تونل (T١) خارج مي شود. ولي در فصول مختلف سال، اين جريان مي تواند مختل يا عوض شود. ريزش در فاصله ٢٠متري دويل ٢ (K٣) و به فاصله ٩٠متري سينه کار اصلي و در سه نقطه جمعا به طول ٣٥ تا ٤٠ متر صورت مي پذيرد. در هنگام وقوع حادثه، دو دستگاه لوکوموتيو به همراه واگن در داخل تونل بوده که لوکوموتيو (١) انتهاي تونل خراب مي شود و باطري از بيرون (احتمالا از طريق لوکوموتيو ٢) براي استارت مجدد آن به داخل تونل حمل مي شود. انفجار و ريزش در محل لوکوموتيو دوم صورت مي گيرد که زير آوار مدفون مي شود».
بررسي هاي اوليه درباره علت حادثه
بخش ديگري از اين گزارش به بررسي هاي اوليه و داده هاي دست يافته اشاره دارد: «به محض انفجار، ديگر کارگران براي کمک به سمت محل ريزش حرکت مي کنند که به دليل بالابودن غلظت گاز منواکسيدکربن و متان (حدود دو ساعت پس از وقوع حادثه ميزان گاز منواکسيد کربن ppm ٧٥٠ و ميزان گاز متان چهار درصد گزارش شده است)، تعدادي از کارگران جان خود را از دست مي دهند. سپس اکيپي متشکل از ٦٨ نفر به سمت حادثه حرکت مي کنند که همگي دچار مسموميت شده و ٦٨ نفر از عزيزان به دليل نداشتن تجهيزات ايمني (حتي اوليه)، دچار مسموميت مي شوند که بر اساس اطلاعات دريافتي، به جز سه نفر از مصدومان همگي ترخيص مي شوند. پس از اين مرحله، گروه هاي نجات و بازنشستگان مجرب در حوزه معادن زغال به معدن اعزام مي شوند که بعد از تحويل گرفتن مديريت حادثه، هيچ مورد گازگرفتگي براي هيچ کس به وجود نيامده است».
از علت حادثه در اين گزارش چنين ياد مي شود: «با توجه به اينکه تا زمان بازگشايي تونل و تعريض دويل K٣ (که در آينده نزديک صورت خواهد گرفت)، امکان اظهارنظر قطعي ميسر نيست؛ اما علل حادثه بر اساس گزارش اوليه کميته حقيقت ياب (متشکل از معاونت معدني و صنايع معدني وزارت صنعت، معدن و تجارت، مديرکل HSEE وزارت صنعت، معدن و تجارت، رئيس مرکز تحقيقات وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعي، رئيس نظام مهندسي معدن، مديرکل نظارت وزارت صنعت، معدن و تجارت، نماينده وزارت تعاون، کار و رفاه امور اجتماعي، يک نفر از اعضاي کميسيون صنايع و معادن مجلس شوراي اسلامي، نماينده مرکز پژوهش هاي مجلس شوراي اسلامي، دو نفر از استادان خبره دانشگاهي در رشته زغال سنگ، نمايندگان بهره بردار و سرمايه گذار و همچنين سرتيم عمليات امدادو نجات) و بررسي هاي هيئت اعزامي، به شرح ذيل است:
١. عدم کفايت تهويه طبيعي موجود، با توجه به تغيير فصل يا ريزش احتمالي در دويل انتهايي رابط تونل دو به يک
٢. تجمع احتمالي گاز در منطقه انفجار به دليل عدم کفايت تهويه، حبس گاز در فضاي تخريبي به جا مانده ناشي از استخراج در محل انفجار و همچنين وجود گرد زغال که در محيط عمده معادن زغال وجود دارد.
٣. منبع جرقه احتمالا باطري حمل شده به داخل تونل است که برخلاف مقررات، براي روشن کردن لکوموتيو ازکارافتاده در نزديک انتهاي تونل استفاده شده است؛ درعين حال ديگر منابع توليد جرقه به ويژه لکوموتيو مدفون زير آوار قابل بررسي است.
٤. لازم است به مجرد اتمام آواربرداري و بازشدن تونل اصلي و تعريض مقطع دويل، گروه کارشناسي ضمن بازديد مجدد ميداني از معدن، نظريه نهايي را جهت اقدامات بعدي اعلام کنند». بنابراين: «با توجه به مجموع بررسي هاي صورت گرفته، عامل اصلي حادثه، انفجار ناشي از گاز جمع شده در مقطعي از تونل بوده است. شايان ذکر است که تا زمان تهيه گزارش منشا قطعي ايجاد جرقه شناسايي نشده است».
امتناع کميسيون صنايع از اعلام قصور متوليان
در اين گزارش، کميسيون صنايع و معادن مجلس از اعلام قصور متوليان امتناع کرده و آن را منوط به نظر دادگستري مي داند: «ميزان قصور کارفرما، پيمانکار، سازمان صنعت، معدن و تجارت استان و اداره تعاون، کار و رفاه اجتماعي استان در اين حادثه و انجام وظايف خود قابل بررسي و توجه است که امري فني بوده و منوط به نظريه کارشناسان رسمي دادگستري و بررسي دقيق قضائي است»
کوتاهي نظام مهندسي معدن در انجام وظايف خود مشهود است
همچنين درا ين گزارش به کوتاهي نظام مهندسي معدن در نظارت بر اين معدن اشاره شده است: «مطابق بند (چ) ماده ٢ قانون نظام مهندسي معدن، مصوب ١٣٧٩ و اصلاحات بعدي آن، «وضع مقررات به منظور اطمينان از رعايت اصول ايمني، بهداشت، بهره دهي مناسب، حفظ محيط زيست، صرفه اقتصادي و نظارت بر اجراي آن» و بند (پ) ماده ١٤ قانون مذکور، «نظارت بر حسن انجام خدمات مهندسي توسط اشخاص حقيقي و حقوقي در طرح ها و فعاليت هاي معدني غيردولتي در حوزه استان و معرفي متخلفان به مراجع قانوني ذي صلاح» از اهداف و وظايف نظام مهندسي معدن است؛ بنابراين متاسفانه کوتاهي نظام مهندسي معدن در انجام وظايف خود مشهود است. به علاوه هم زماني مسئوليت مدير معدن به عنوان مسئول فني معدن نيز مزيد بر علت شده و مانع نظارت کافي بر اصول فني حاکم بر معدن شده است». اين گزارش در بخش ديگري به نحوه جان باختن کارگران پرداخته و آمده: «از افراد فوت شده داخل تونل: شش نفر در فاصله ٧٠٠ متري دهانه تونل، پنج نفر کمي جلوتر (که بر اثر گازگرفتگي فوت شده اند)، ١٠ نفر در جلو ريزش (بر اثر موج انفجار)، دو نفر در زير آوار ريزش، يک نفر در پشت آوار به سمت دويل، ١٢ نفر بين دويل هوا و سينه کار و هفت نفر در داخل کارگاه استخراج (بر اثر گاز Co) جان خود را از دست داده اند». در بخش بررسي اوليه ايمني معدن با توجه به اظهارات و مدارک قابل دسترس، آمده: «با عنايت به گزارش سال ١٣٩٣ «برنامه بازرسي فعاليت هاي معدني کشور» در مورخ ٣٠/٦/١٣٩٣ مبني بر نبود طرح تهويه و شبکه تهويه اصلي و احتمال تجمع گاز در افق ٤٣٢+ و رفع عيب نشدن به وسيله کارفرما و گزارش سال ١٣٩٤ شرکت مهندسي مشاور کاوشگران (موضوع قرارداد بازرسي از معادن استان گلستان) مبني بر وجود مشکل تهويه در معدن يک و سه، موضوع مشکلات طي نامه شماره ٦٨١٦ مورخ ٢٠/٠٢/١٣٩٥ از طرف سازمان صنعت، معدن و تجارت استان گلستان به شرکت صنعتي و معدني شمال شرق شاهرود ابلاغ مي شود که سيستم تهويه تونل شماره ٣ مناسب نبوده و مواردي از نامطلوب بودن هواي معدن در اين تونل در دفاتر مربوطه ثبت شده است. متعاقب رفع نشدن مشکلات تهويه، سازمان صنعت، معدن و تجارت استان گلستان در نامه شماره ٢٤١٢ مورخ ٢٨/٠١/١٣٩٦، گزارش شرکت مهندسان مشاور کان ايران در سال ١٣٩٥ مبني بر وجود مشکل در تهويه تونل شماره يک و سه را به شرکت صنعتي و معدني شمال شرق دوباره ابلاغ مي کند و پيشنهاد تهيه نقشه تهويه مناسب و اجراي آن در مجموعه تونل هاي زمستان يورت غربي را ارائه مي دهد که تاکنون اقدامي در اين جهت صورت نگرفته است».
نکته عجيب در گزارش بازديد نظارتي سازمان صنعت، معدن و تجارت
در اين گزارش نقدي به اعلام گزارش پيشين نسبت به خطرناک بودن وضعيت در اين معدن شده و آمده: «نکته عجيب و تامل برانگيز اين است که در گزارش بازديد نظارتي مورخ ١٧/٣/٩٥ سازمان صنعت، معدن و تجارت از معدن مذکور، سرعت هوا و ميزان گازهاي خطرناک در تونل ها مناسب گزارش شده است. همچنين در گزارش ارزيابي ايمني معادن مورخ ٣٠/٩/٩٥ شرکت مهندسي و مشاوره اي پارس اولنگ نيز، اين معدن را در بخش استانداردهاي تهويه نمره ١٧،٥ از ٣٠ داده است که با توجه به بالاتر از عدد ميانگين، معدن تعطيل نشده است. اين گزارش ها در تناقض با گزارش هاي ذکرشده در بالا است».
نکات فني درباره معدن زمستان يورت
در ادامه گزارش به نکات فني که بايد در اين معدن مورد توجه قرار گيرد، نيز اشاره مي شود:
«بررسي تجهيزات فني معدن: با توجه به اينکه مطابق استانداردهاي روز دنيا معادن زغال سنگ بايد مجهز به سيستم مانيتورينگ، سيستم تهويه، سيستم هاي خودنجات و سيستم هاي گازسنج و ديگر لوازم ايمني باشند، بررسي معدن يورت از اين لحاظ بايد مورد توجه جدي قرار گيرد.
سيستم تهويه: مطابق مشاهدات ميداني صورت گرفته، معدن فاقد سيستم تهويه مکانيزه بوده و تهويه معدن به صورت طبيعي صورت مي گرفته است.دستگاه خودنجات: مطابق مشاهدات ميداني صورت گرفته، تعداد دستگاه خودنجات هاي موجود در معدن نامعلوم است.
گازسنج: گازسنج هاي موجود در معدن به دو نوع گازسنج قديمي روسي و گازسنج هاي جديد (که به تازگي از طرف وزارت صنعت، معدن و تجارت خريداري شده و به معادن تحويل داده شده است) تقسيم بندي مي شدند که گازسنج هاي قديمي در معدن وجود داشته (ولي اطلاعات دقيقي از تعداد و استانداردبودن آنها به دست نيامد) و دو عدد گازسنج هاي جديد که توانايي سنجش چهار نوع گاز به طور هم زمان را دارند، در معدن موجود و در تاريخ ١٢/١١/٩٥ کاليبره شده و سالم بوده اند.
سيستم امداد و نجات: با توجه به مشاهدات ميداني صورت گرفته، هواساز موجود در معدن که در دهانه تونل نصب شده بود، همچنين bobcat (لودر مخصوص تونل)، در معدن موجود نبوده و پس از حادثه به محل آورده شده است. مشکلات کارگران معدن: بنا به اظهارات کارگران معدن حاضر در صحنه، مهم ترين مشکلات کارگران شاغل در معدن، حقوق معوق برخي از کارگران (حداکثر سه ماه معوق)، ميزان و نوع بيمه تامين اجتماعي کارگران و لحاظ نشدن مشاغل سخت و زيان آور براي همه کارگران معدن بوده است. با توجه به اسناد دريافتي از شرکت، موردي درباره سنخيت نداشتن نوع بيمه و نوع کار (حداقل از سال ١٣٩٤) مشاهده نشد؛ گرچه درباره سال هاي گذشته، بايد با ارائه مستندات از طرف کارفرما و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعي بررسي و گزارش مجزا تهيه شود که متاسفانه باوجود مکاتبه با وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعي اطلاعات لازم تا زمان جمع بندي گزارش به اين کميسيون ارسال نشده است. درباره لحاظ نشدن بيمه مشاغل سخت و زيان آور با توجه به اظهارات صورت گرفته و آيين نامه هاي سازمان تامين اجتماعي به نظر مي رسد که فقط براي تعدادي از کارگران مشغول در معدن که در سينه کار باشند، بيمه مشاغل سخت و زيان آور لحاظ شده و بقيه افراد بيمه عادي دارند».
اين نکته لازم به تاکيد است که سيدتقي نوربخش، مديرعامل سازمان تامين اجتماعي، پيش تر سنخيت نداشتن بيمه کارگران و حتي صدور بيمه آرايشگري يا خياطي براي برخي کارگران اين معدن را تاييد کرده بود.
عدم صرفه اقتصادي اکثر اين معادن زغال سنگ
در اين گزارش به مشکلات ساختاري معادن زغال سنگ هم اشاره و درعين حال پيشنهادهايي دراين باره مطرح شده است: «از مهم ترين مشکلات ساختاري معادن زغال سنگ ايران مي توان به عدم صرفه اقتصادي اکثر اين معادن با توجه به نوع زغال، خواص زمين شناسي و تيپ معادن و نامناسب بودن و به روزنبودن تجهيزات موجود در معادن و زغال شويي ها اشاره کرد.
١. ضرورت نظارت دقيق وزارت صنعت، معدن و تجارت، سازمان نظام مهندسي معدن، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعي بر رعايت اصول فني و ايمني معادن زغال سنگ و الزام بر تعطيلي معادن فاقد تجهيزات استاندارد و سيستم ايمني مناسب.
٢. الزام براي تجهيز تمامي معادن زغال سنگ به سيستم مانيتورينگ و سيستم تهويه مکانيزه و در صورت عدم اجرا، تعطيلي معادن تا زمان تجهيز.
٣. ارائه کمک هاي بلاعوض از طرف دولت به معادن زغال سنگ از محل سهم توليد در قانون هدفمندسازي يارانه ها، براي تجهيز همه معادن زغال سنگ به سيستم تهويه مکانيزه. ضمنا دولت مي تواند در صورت لزوم با ارائه لايحه مجزا نسبت به تامين مالي مورد نياز اقدام کند.
٤. با عنايت به زيان ده بودن اکثر معادن زغال سنگ موجود و اهميت صنعت زغال سنگ در زنجيره فولاد در ايران، لازم است دولت در بودجه هاي سالانه نسبت به ارائه يارانه خريد زغال سنگ براي حفظ اشتغال موجود اقدام کند.
٥. وزارت صنعت، معدن و تجارت با تشکيل تيم ويژه، همه معايب فني و ايمني معادن زغال سنگ را احصا و براي رفع معايب اقدام کرده و نتيجه را به مجلس شوراي اسلامي اعلام کند.
٦. مقصران اصلي ازسوي مرجع قضائي شناسايي و با آنان برخورد قانوني شود».
نکات مهم گزارش کميسيون صنايع و معادن مجلس
معدن يورت فاقد تهويه مکانيزه بوده
تعداد دستگاه هاي خودنجات نامعلوم بوده
سيستم هاي امداد و نجات بعد از حادثه به معدن آورده شده
بيمه برخي از کارگران از نوع سخت و زيان آور بوده و بيمه باقي کارگران از نوع عادي در نظر گرفته شده
نبود سنخيت نوع بيمه با شغل کارگران مانند بيمه آرايشگري که پيش تر از سوي کارگران معدن گفته شده بود، تاييد نشده
